ADRENAL İNSİDENTALOMALAR

Adrenal insidentaloma, belirgin adrenal hastalık kuşkusu yok iken, çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi esnasında tesadüfen saptanan adrenal kitlelere denilir. Adrenal insidentalamo radyolojik muayene sırasında tesadüfen bulunan 1 cm’den daha büyük kitle lezyonlarıdır. Görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeye ve bu yöntemlerin yaygınlaşmasına bağlı olarak insidentalomalar giderek artan oranda karşımıza çıktığından, günümüzde klinik endokrinologların sıklıkla karşılaştığı- problemlerden biri olmuştur. Bu kitlelerin büyük çoğunluğu fonksiyon özelliği göstermeyen adenomlar oluşturmasına rağmen, potansiyel letal bir kanser veya fonksiyon gösteren endokrin bir tümör olabilir. Adrenal kitleli bir kişi ile karşılaşıldığında çözülmesi gereken temel iki problem vardır. Adrenal kitle benign mi yoksa malign midir? Hormon aktif mi yoksa değil midir?  Sıklığı Genç yaşlarda % 0,2, orta yaşlarda %3, ileri yaşlarda %10 kadardır. Adranal kitleler vakaların %50-60’ında sağ adrenal bezde, %30-40 sol adrenal bezde ve %10-15 bilateral olarak tespit edilir. Cinsiyet farkı genel olarak yoktur.  Adrenal insidentalomaların çoğunluğu benign kitlelerdir. Farklı çalışmalarda Feokromositoma sıklığı %1.5-23 olarak bildirilirken, Adrenokortikal karsinom %1.2-12 olarak bildirilmektedir. Adrenal bezlerde akciğer kanseri, meme kanseri, böbrek kanseri, melanoma ve lenfoma gibi değişik primer kanserler metastazları görülebilir. Adrenal insidentalamoların %15 kadarı bilateral adrenal kitlelerdir.

TANISAL YAKLAŞIMLAR

Adrenal insidentalomalar için henüz en uygun tanısal yaklaşımda fikir birliği yoktur. Bununla beraber tanıya dikkatli bir hikâye ve fizik muayene ile başlanmalı, adrenal hiperfonksiyone veya malign hastalıklara odaklanmalı ve hormonal testler yapılmalıdır. Klinik değerlendirme: Dikkatli bir klinik değerlendirme ile insidentaloma hakkında önemli bir fikir sahibi olunabilir. Klinik değerlendirmede detaylı bir anamnez ile altta yatan feokoromositoma veya

kortizol fazlalığına bağlı semptomlar tespit edilebilir. Ailesel geçişli hastalıklar için aile hikâyesine odaklanılmalıdır. Dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır. Fonksiyonel değerlendirme: Adrenal insidentaloma vakalarında değerlendirilmesi gereken diğer bir

soru da ise kitlenin fonksiyonel olup olmadığıdır. Adrenal insidentalamoların büyük çoğunluğu non fonksiyonel iken, %15 kadarı fonksiyoneldir. Adrenal adenomlar feokromasitoma, aldosteronoma, Cushing sendromu, hiperandrojenizm klinik tabloları oluşturacak hormon aktivitesi gösterebilirler. Retrospektif çok merkezli bir çalışmada, 1096 adrenal insidentelamo vakasında kitlelerin %85’i nonfonksiyonel iken, % 9 kortizol sekrete eden ve subklinik CS’na neden olan adenom, %4 feokromasitoma, %2 aldosteronoma bulunduğu bildirilmektedir. İnsidentalomalı bir olguda bu klinik tablolar araştırılmalıdır ancak hormonal aktivitesine karar vermek için yapılacak araştırmaların cost-eff ective olması gerekir. Bu nedenle insidentalomalı hastalara adrenal bez ile ilgili tüm laboratuar testleri

yerine klinik şüphe durumuna göre hormonal değerlendirme yapılmalıdır. Bu amaçla öncelikle 24 saatlik idrarda kortizol, katekolaminler, plazma aldosteron ve renin ölçümleri genellikle yeterlidir. Klinik bulgulara ve bazal hormon sonuçlarındaki şüphe durumuna göre Cushing sendromu, feokromositoma, aldosteronoma, androjen salgılayan adenoma tanıları için daha hassas dinamik testler yapılmalıdır. Adrenal metastazlı hastalar eğer vasküler değilse veya feokromositoma kliniği yoksa rutin 24-saatlik idrar fraksiyone metanefrinlerin ve katokolominlerin ölçülmesi önerilmiyor .

MALİGNİTE İÇİN DEĞERLENDİRME

Primer adreno kortikal karsinom oldukça nadirdir. Fakat diğer kanserler, özellikle akciğer kanserler, adrenal beze metastaz yapabilir. Kitlenin boyutu ve görüntü özellikleri tümörün malign veya benign olup olmadığını belirlemede yardımcı olabilir.Boyut: Adrenal kitlenin maksimum çapı malignensi için belirleyici olabilirRadyolojik bulgular: — Malign-benign ayırımında görüntüleme yöntemlerinden elde edilen bulgulardan yararlanılmalıdır Bilgisayarlı Tomografi  (BT), Magnetik Rezonans (MR): MRI veya BT de 3 veya 5 mm’ lik kesitler adrenal tümörün histolojik tipini tespitinde kullanılabilir. BT adrenal bezi görüntülemede ideal bir yöntemdir. Tomografi de kontur düzensizliği, komşu dokulara invazyon, retroperitoneal lenf nodu varlığı adrenal karsinom için önemli ipuçlarıdır. Tespit edilen kitlenin yağ oranı tomografik dansiteyi belirler. Yağ oranı arttıkça tomografi k dansite düşer (Hounsfi eld ünitesi, HU). Benign kitlelerde yağ oranı yüksek, malign oluşumlarda ise yağ içeriği oldukça düşük olur; bu gerçekten yola çıkarak yapılan analizlerde, literatürde bugüne kadar 0 HU dansitesinin altında hiç bir adrenal malignansinin rapor edilmediği dikkat çekmiştir .MR ile adrenal-karaciğer, adrenal-dalak, adrenal- kas kitlesi sisinyal intensite oranları hesaplanabilir. Bu oranlar adrenal kitlenin natürü hakkında bilgi verebilir. Fakat genelde kitle boyutu 4–6 cm olan vakalarda malign-benign ayırımında görüntüleme yöntemleri hassas değildir. Daha büyük kitleler için ise görüntüleme bulgularından bağımsız olarak cerrahi tavsiye edilmelidir.